林谋斌医生的科普号

本周又完成了2例超低位直肠癌手术，分别来自黑龙江和安徽，肿瘤距肛门4.0cm左右，术前分期T2，成功保肛。

本周收治了来自新疆、黑龙江绥化和浙江东台的三位慕名而来的超低位直肠癌患者，肿瘤距肛门都在2-3cm左右，其中一位患者年龄接近80。这些患者都有强烈的保肛意愿，通过手术都成功保肛。回顾这三个患者的治疗，有以下体会:1.高龄不是保肛的禁忌，只要术前肛门测压证实术前肛门功能正常，如果术前肛门功能都不好保肛就没有什么价值。2.能不能保肛不要总是考虑距肛门的距离，而是应该考虑肿瘤浸润的深度，也就是肿瘤侵犯周围肌肉的程度，或者术前磁共振显示肿瘤的T分期。3.神经的保护。如果只有一个带有肌肉的肛门而没有了神经，那也是徒劳无益的。同时除了排便功能，性功能和排尿功能也很关键。因此术中的精细操作也很关键。我们这么多年的膜解剖的研究成果对此有很大帮助。比如我们提出的“四筋膜、三间隙”理论实际就是把神经和血管精确定位。据此我们在国内首先提出了保留尿生殖筋膜的直肠癌根治术，“两间隙”侧方淋巴结清扫术，无论是对肿瘤根治和功能的保护都起到了关键作用。4.保肛手术方式多样，没有谁优谁劣，只要术者能把握。我们经常采用的还是内括约肌切除术（ISR），这个手术我们在国内是最早一批开展，并通过尸体解剖，对它的手术路径了如指掌，且完成了上海首例完全经肛的ISR，近年来更是结合了我们的膜解剖理论，在技术上更加完善。最后总结一下，低位直肠癌保肛是先进技术和先进理念的结合。

或许是太过常见，绝大多数人对便秘不以为然。确实，便秘在人群中的发生率高，可达15%-20%，其中40%以上的患者年龄超过60岁。便秘事关“出口”，一般情况下，患者悄悄地自行买点泻药服下，好转后也不再深究。但是，有些“顽固”便秘会因为服药不当而加重病情，最终陷入不吃不行，越吃越重的恶性循环，不得不求助于外科手术。谈及便秘的手术治疗，其中的门道颇多讲究。首先要明确哪些便秘患者适宜手术。一般认为，手术治疗对象是顽固性便秘患者，规范的非手术治疗至少持续1年仍然无效，同时便秘严重影响日常生活工作，并且患者无精神障碍才考虑手术。已明确原因的继发便秘先按原发病治疗，譬如肠道肿瘤引起的便秘要先治肿瘤，又如服用药物继发的便秘则要换药或停药。如何界定便秘，同样关键，便秘包括一大类症状，即便每天都有排便，但是排便费力、排便不尽感和粪便干硬等，也属于便秘的表现，排便次数减少（一般每周少于3次）只是其中一项症状。决定便秘手术效果的核心在于术前完善的检查。我们主张“精准的诊断，规范的治疗”，才能安全有效地治疗便秘。研究发现，在没有经过详细检查的情况下贸然手术，只有不到50%的患者症状得到了改善。我们现在采取MDT多学科协作模式进行术前综合性评估，包括外科、消化内科、中医科、全科医学、麻醉科、心理科、放射科、超声科等。针对功能性便秘患者的不同病因，通过结肠传输试验、肛门直肠测压、排粪造影、钡剂灌肠和盆底超声检查加以分型，又分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。一项关于接受外科手术治疗的顽固性便秘病人的研究资料表明，混合型便秘的发生率高达90.2%。我们采用的3D腹腔镜下结肠次全切除+改良Duhamel微创、腹部无切口手术，是一种改善功能的手术治疗顽固性便秘的方法。3D腹腔镜可以最大限度地减少脏器、血管和神经的损伤，在改善排便功能的同时并不影响泌尿、生殖等其他功能。尤其是对于老年患者而言，减免了传统手术带来的康复困境。便秘是脑血管意外、心肌梗死的重要诱因，长期毒素的吸收会引起肝功能损伤、失眠、健忘、精神忧郁甚至早老性痴呆。近期美国科学家的研究表明便秘患者的结肠癌发病率是正常人的4倍多。对于女性患者，便秘可引起内分泌失调，出现皮肤色素沉着、瘙痒、黄褐斑、青春痘及痤疮等；对于老年人和有心脑血管疾病的患者，便秘是引起猝死的重要诱因。便秘的潜在危害很大，万一遭遇便秘，应及时咨询正规医院的胃肠科，采取合适的方法尽快恢复健康。

近期收治了1例来自嘉兴的77岁女性患者，因为直肠脱垂3年余来就诊。曾在外院做过一次手术，效果不好。患者高龄，有高血压、冠心病等疾病史，手术条件不好，但坚决要求手术。经团队讨论，决定采取经会阴入路Altemeier术治疗直肠脱垂，该手术不进腹，只在肛门处进行手术操作，对老年患者特别是有心肺疾病的患者，可以减少手术风险。经过手术，术后恢复好，顺利出院。

近期收治一例肠系膜上动脉压迫综合征患者，从症状上看不典型，每天吐2-3次，但能进食。但入院后检查下来非常典型，存在典型的“笔杆征”（见下图）,动脉夹角也不足10度。由此想到，既往收治的一例年轻女性患者，反复腹痛、呕吐，去过很多医院，诊断不明，需要打杜冷丁才能缓解，因此外院考虑为杜冷丁成瘾。到我院后经过检查，明确了诊断，做了手术十二指肠、空肠ROUX-Y吻合，术后恢复特别好，去年养了个小宝宝，家属非常感激。因此肠系膜上动脉压迫综合征实际症状不是非常典型，需要详细的检查，但千万不能把诊断不明的患者认为是精神疾病。

3月17日，在上海市医学会学术报告厅举行的2020年度上海医学科技奖一等奖候选项目答辩会上，由我院林谋斌副院长牵头完成的《结直肠癌诊疗关键技术的研究及转化应用》项目经过现场答辩和专家评审后，最终荣获2020年度上海医学科技奖二等奖。主要完成人：林谋斌、焦石、翁文浩、汤二将、刘海龙、江慧洪、常毅获奖项目介绍： 近20年来，结直肠癌诊疗出现了两个标志性的进展，首先是结直肠癌的手术已进入了微创时代，腹腔镜技术得到了突飞猛进的发展，已经成为结直肠癌手术的重要方式。其次，结直肠癌诊疗已经进入精准医学模式，结直肠癌已经从传统的基于“群体化”诊治转向了精准的“个体化”医疗。项目组紧密围绕基于膜解剖的微创手术技术的创新，以及分子标志物指导下的早期诊断、预后预测和个体化治疗决策，进行了一系列的基础研究并进行了临床转化应用，进而形成了一套涉及预防、诊治、预后的关键技术体系，并被应用。 项目组的开创性研究阐释了膜解剖的机制，建立了膜解剖体系，规范了膜解剖术语，并进行了临床转化应用，通过大量的尸体解剖研究，完成了国内第一本膜解剖专著《膜解剖的求源与思辨》，被列为人民卫生出版社2019重点出版书目，填补了国内在这一研究领域的空白。此外，在Hippo信号通路调控结直肠癌的功能机制研究方面已经取得具有国际影响力的科研进展，项目组成员多次在国际、国内学术会议上交流成果，并以第一作者或通讯作者在包括 Nat Commun、Mol Cancer、J Exp Med、Clin Cancer Res和Oncogene等杂志上发表SCI论文14篇，总被引用439次，单篇论著最高被引194次。

高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound，简称HIFU，聚焦超声刀 )由Lynn于上世纪40年代提出，并在实验中用于破坏动物神经系统的靶区组织，具有快速直观且周围组织损伤小的特点。但由于当时工程技术的局限，这项技术未能继续发展。上世纪最后10年，随着计算机技术和高清晰度影像技术的高速发展，再次掀起了HIFU研究的热潮，并率先在我国完成了设备的产业化，目前我国在HIFU的临床应用方面居世界前列。被国内外专家称之为“21世纪肿瘤无创伤治疗新技术”。一些外科医师看来很棘手的深部肿瘤，如胰腺癌、后腹膜肿瘤和一些手术无法切除的肿瘤，如胃癌、肝癌、肾癌等经聚焦超声刀治疗后，局部肿瘤组织发生凝固性坏死或变性，肿瘤细胞失去了原先的活性，病人生存期延长，生活质量明显提高；对某些稍早期的肿瘤病例，聚焦超声刀同样可达到根治目的。目前聚焦超声刀最常用于胰腺癌、肝癌、子宫肌瘤、后腹膜淋巴结肿瘤转移、卵巢癌等。是一项适应证不是很广，但有效性和安全性均极佳的肿瘤新型治疗方法。我科成立了高强度超声治疗中心，本中心的微创治疗为肿瘤综合治疗的一部分，聚焦超声刀治疗过程中不流血，无剧痛、不需麻醉，无切口，无常规治疗的毒副作用。适用于子宫肌瘤和腹盆腔的中晚期恶性肿瘤，如胰腺癌、后腹膜肿瘤和转移性盆腹腔肿瘤、卵巢癌，部分肝癌、肾癌、肾上腺肿瘤、胃癌等。关于高强度聚焦超声的科普知识:1.什么是高强度聚焦超声？高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，简称HIFU)又称聚焦超声刀，被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创治疗新技术”。聚焦超声刀以超声波为能量源，利用其穿透性和可聚焦性，将体外超声波聚焦于体内病灶，在焦点处达到很大的能量密度，产生瞬间的高温（70℃），直接杀灭肿瘤组织。而周围正常组织由于不在焦点上而安然无恙。聚焦超声刀在B超的监控下，沿肿瘤形状逐层扫描，最后使整个肿瘤组织凝固性坏死。2.肿瘤细胞的致死温度是多少度？42℃～ 43℃ 10小时50℃ 1—2秒65℃～70℃ 0.25秒3. 聚焦超声刀治疗是否有严重的毒副作用？聚焦超声刀治疗，接近“无创“。病人无需麻醉，治疗时一般无疼痛，（偶尔有轻微的刺痛感觉），不会有白血球下降等全身症状。大量研究显示，聚焦超声刀治疗能大幅度提升病人的抗肿瘤免疫功能，可能使其他部位的肿瘤生长受阻。同时需要指出的是，聚焦超声刀的局部能量密度很高，应用不当时，如定位不准，会导致消化道穿孔、神经损伤等后果。我院聚焦超声刀中心在治疗过程中，未发生一例上述严重并发症。4. 高能聚焦超声刀治疗后肿瘤会不会完全消失？和传统的外科手术切除肿瘤不同，聚焦超声刀治疗应用“肿瘤原位热凝固”的原理，治疗后肿瘤残骸（坏死组织）仍在体内，只是原先的肿瘤已完全坏死，失去增殖、侵袭和转移的能力。血管造影、CT、MRI、超声和PET等检查可证实肿瘤组织己整块坏死。由于聚焦超声刀烧灼、封闭了肿瘤周边的血管，因而减慢了坏死肿瘤组织的吸收速度。一般坏死组织在治疗后3月开始缩小，少数可完全消失，但大多数肿瘤坏死组织可能不会完全消失，仅仅表现为不再生长或明显缩小。灭活的肿瘤组织在体内已无任何毒性，却又可起到“肿瘤疫苗”的作用，不断刺激免疫系统，有利于提高机体的抗肿瘤免疫功能。5.聚焦超声刀和外科切除外科手术切除肿瘤仍是目前肿瘤治疗的主要手段。手术切除对早期肿瘤能达到根治目的，但对中晚期肿瘤病例，既使扩大了切除范围也无法根治肿瘤；而此时手术带来的严重创伤和并发症，以及手术对抗肿瘤免疫功能的损害大大削弱了机体的抗肿瘤能力，从而刺激了残余肿瘤的生长。聚焦超声刀是手术刀的延伸和扩展，在许多肿瘤病例中，聚焦超声刀通过高温凝固作用能达到与外科手术切除同样的局部疗效，但其对机体的损伤可忽略不计；对中晚期肿瘤病人，聚焦超声刀治疗可剌激机体的抗肿瘤免疫功能，使其它部位肿瘤的生长受到抑制，肿瘤复发率明显下降。7. 聚焦超声刀最常用于哪些病种治疗？在本中心的治疗病例中，最常见的为胰腺癌、肝癌、消化道肿瘤的后腹膜转移以及复发性的恶性肿瘤。8. 聚焦超声刀治疗次数和费用？一次可治疗多个小肿瘤，但体积较大的肿瘤则需分次治疗（φ5cm肿瘤 ：3～5次）。2000.00元/次,列入上海市医保，每次治疗时间（包括定位时间）大约为40～60分钟，各次治疗的间隔时间为1～4天，一般不超过1周。

对超低位直肠癌患者，我们常规是做腹腔微创手术切除肿瘤，但习惯上会做一个临时性小肠造口，以防吻合口瘘，特别是对高龄患者更是强调临时性造口，因为一旦发生吻合口瘘，老年人容易导致严重并发症甚至死亡。 近期我科收治了1例80岁的高龄女性低位直肠癌患者，虽然已确诊（有病理诊断)，但患者家属因担心母亲知晓病情而拒绝手术，并没有告诉母亲实情，而这位患者也非常排斥临时性造口，对子女说如果造口就不治疗了。 我们仔细研究了患者的病情，决定采用改良Bacon手术来治疗。改良Bacon手术是由瑞金医院的肛肠外科泰斗周锡庚教授率先开展的，我在瑞金医院工作期间经常用于直肠阴道瘘的治疗。手术非常成功，肚子上仅有几个穿刺孔，没有造口，家属和病人都非常满意。

对于术前发现直肠癌侧方淋巴结转移的患者，由于手术风险大，一般都建议术前放化疗，但是在一些特殊病人如高龄患者实际很难承受，这就需要外科医生评估手术的根治性，如果经过侧方淋巴结清扫可以达到根治，还是可以手术的。同济大学附属杨浦医院胃肠外科林谋斌同济大学附属杨浦医院胃肠外科林谋斌 近期我院诊治了一例患者。患者为男性湖北患者，因肛门便血于当地医院确诊为直肠癌，术前磁共振发现侧方淋巴结有肿大（图1），因为高龄家属担心术前放疗不能承受而坚决要求手术。手术采取基于膜解剖的直肠癌侧方淋巴结清扫术，该手术方法是我院林谋斌教授经过多年解剖研究原创的新的手术方式（发表于中国实用外科杂志，2020年第8期），该术式依据膜解剖标记，层面容易辨识，重要的血管、神经定位明确。经过近5小时的手术，完成了该患者的直肠全系膜切除+侧方淋巴结清扫，术中发现淋巴结已侵犯髂内动脉（图3），故切断脐动脉、膀胱上下动脉、阴部内动脉（图4）。术后患者未出现排尿障碍，微创手术恢复快，目前已出院。